*ビッグブルー利用は何回目ですか？
初めてタオ島店リピーターカオラック店リピーター両店リピーター

*参加人数
1人2人3人4人以上

*ご希望の出航日

*ご希望のトリップ
1泊2日 6ダイブ2泊3日 10ダイブ3泊4日 14ダイブ

*代表者氏名 （半角ローマ字)

*性別
男性女性

*生年月日 ※70歳以上の方は医師の診断書提出が必須となります

診断書が必要な方はこちらからダウンロードできます

*パスポート番号 ※国立公園入場チケットを手配する際に必要となります

上記以外の目的で個人情報を利用させていただく場合には、その都度、その利用目的を明確にし、お客様から事前の同意をいただきます

*eメールアドレス

携帯会社のメールアドレス(@docomo,@auなど)、@yahooは返信できない可能性があるので、記入しないようお願いします

予備メールアドレス

*ライセンスの有無
持っている持っていない

*ライセンスの認定レベル
OWAOWそれ以上

*経験タンク本数

*最後のダイビング

*空港からの送迎　<有料になります>
希望する希望しない未定

*ダイバー保険の要・不要
要不要(自己保険あり)

シミラン諸島国立公園の規約改正により、ダイバー保険加入が必須事項となります

*ダイバー保険について
・上記でダイバー保険の加入を希望されたお客様は、Diveassist社の掛け捨て(1日あたり250バーツ)の保険になります
・また不要とされたお客様につきましても、保険に加入していることを証明するもの、またはそのコピーをお持ちになられるようお願いします
上記ダイバー保険の内容について、理解しました

同行者1人情報欄
1.氏名(半角ローマ字): 2.性別: 3.生年月日: 4.パスポート番号: 5.ライセンス有無: 6.団体・認定レベル: 7.経験タンク本数: 8.最後のダイビング: 年 月 9.ビッグブルーリピーターですか: はい or いいえ 10.ダイバー保険:要 or 不要

同行者2人情報欄
1.氏名(半角ローマ字): 2.性別: 3.生年月日: 4.パスポート番号: 5.ライセンス有無: 6.団体・認定レベル: 7.経験タンク本数: 8.最後のダイビング: 年 月 9.ビッグブルーリピーターですか: はい or いいえ 10.ダイバー保険:要 or 不要

同行者3人情報欄
1.氏名(半角ローマ字): 2.性別: 3.生年月日: 4.パスポート番号: 5.ライセンス有無: 6.団体・認定レベル: 7.経験タンク本数: 8.最後のダイビング: 年 月 9.ビッグブルーリピーターですか: はい or いいえ 10.ダイバー保険:要 or 不要

ご質問・その他特記事項があればこちらに記入ください