*ビッグブルー利用は何回目ですか?
初めてタオ島店リピーターカオラック店リピーター両店リピーター

*ファンダイブを希望しますか?コースを希望しますか?

*ダイビング開始希望日

*ダイビング終了希望日

*人数

*代表者氏名 (全角カナ)

*性別

*生年月日 ※70歳以上の方は医師の診断書提出が必須となります

*PCメールアドレス

携帯会社のメールアドレス(@docomo,@auなど)、@yahooは返信できない可能性があるので、記入しないようお願いします

予備メールアドレス

*ライセンスの有無

*ライセンスの認定レベル

*経験タンク本数

*最後のダイビング

*カオラック到着予定日

*カオラック出発予定日

*空港からの送迎(有料になります)

*プーケット空港到着時間

未定の方は未定とご記入ください

*到着便名

未定の方は未定とご記入ください

*プーケット空港出発時間

未定の方は未定とご記入ください

*出発便名

未定の方は未定とご記入ください

*リゾートの宿泊予約

*予約希望リゾート名
(上記で希望しないを選択した方はどちらのリゾートに宿泊かご記入ください)

希望するお部屋のタイプ

チェックイン希望日

チェックアウト希望日

ご宿泊人数

希望するルームタイプ
シングルツインダブル

ご利用部屋数
1部屋2部屋3部屋以上

*レンタル器材の要・不要

レンタルご希望の方は以下からお選びください(複数選択可)

レンタル器材ご希望の方はこちらにもご記入ください

身長

体重

足のサイズ

ナイトロックスタンク利用(1日300B,ナイトロックスライセンスお持ちの方のみ)
希望する希望しない

同行者1人情報欄

同行者2人情報欄

同行者3人情報欄

ご質問・その他特記事項があればこちらに記入ください